PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
KECAMATAN PAITON
DESA KARANGANYAR
Sekretariat : Jln. Raya Tanjung No. 11 Telp. (0335) 771585
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : / / /
Yang bertanda tangan di bawah ini : KEPALA DESA KARANGANYAR
KECAMATAN PAITON
KABUPATEN PROBOLINGGO
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
a. Nama : EKO PURNOMO
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat / Tgl. Lahhir : Madiun, 18 Juni 1988
d. Kewarganegaraan : Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : STT Nurul Jadid
g. Alamat : Dsn. Krajan RT. 015 RW. 007 Ds. Karanganyar Kec. Paiton Kab. Probolinggo
Keponakan anak dari
a. Nama : SUMARTO
b. Umur : 53 Tahun
c. Pekerjaan : Tani
d. Alamat : Dsn. Tunggu RT. 015 RW. 005 Ds. Batok Kec. Gemarang Kab. Madiun
Anak tersebut diatas benar-benar Penduduk Desa Karanganyar Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo, yang bersangkutan diatas adalah tergolong Keluarga yang kurang mampu : (Keluarga Prasejahtera)
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karanganyar, 22 Maret 2010
Kepala Desa Karanganyar
Kecamatan Paiton
E M M A T
إرسال تعليق