Contoh Surat Keterangan Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN PAITON

DESA KARANGANYAR

Sekretariat : Jln. Raya Tanjung No. 11 Telp. (0335) 771585

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :        /          /               /

Yang bertanda  tangan di bawah ini : KEPALA DESA KARANGANYAR

                                                             KECAMATAN  PAITON 

                                                 KABUPATEN PROBOLINGGO

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : H. SUGIYO

Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : 41 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Status : Kawin

Alamat : Dsn. Krajan RT. 017 RW. 005 Ds. Karanganyar Kec. Paiton Kab. Probolinggo.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan di atas benar-benar wali dari IDAM BASHORI yang sampai saat ini berdomisili di Dsn. Krajan RT. 017 RW. 005 Ds. Karanganyar Kec. Paiton Kab. Probolinggo.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                      Paiton ,24 Maret 2010

           Yang bersangkutan,                                                       Kepala Desa Karanganyar,

                 H. SUGIYO                                                                        E M M A T